• Opinião do especialista

Sepse

  • Por Dr. Antonio Paulo Nassar Junior
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  • 12 de março, 18:00

                                             

                                           Sepse

Antonio Paulo Nassar Junior

Professor do Programa de Pós-Graduação do A.C. Camargo Cancer Center

Médico intensivista da UTI do A.C. Camargo Cancer Center

Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP

Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen

Médico intensivista da UTI clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Supervisor suplente da Residência Médica em Medicina Intensiva do HCFMUSP

Doutorando em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP

Sepse é uma condição caracterizada por falências orgânicas secundárias a um insulto infeccioso. Embora a sepse seja conhecida desde os tempos de Hipócrates, que utilizava o termo sepsis (do grego, putrefação), somente em 1992 um consenso de especialistas propôs as primeiras definições de sepse. Este consenso definiu sepse como uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica associada a um foco infeccioso.  Dois ou mais dos critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) associados a uma possível infecção corroboravam o diagnóstico de sepse (Tabela 1). Este mesmo consenso estratificou a gravidade da sepse, incluindo duas condições mais graves, a sepse grave e o choque séptico. Sepse grave foi definida como sepse associada a hipotensão, hipoperfusão tecidual (extremidades frias, oligúria, alteração do nível de consciência, hiperlactatemia) ou disfunções orgânicas (cardiovascular, neurológica, renal, respiratória, hepática, hematológica). Choque séptico foi definido como um quadro de sepse associada a hipotensão ou a hipoperfusão sem resposta à expansão volêmica e com necessidade de vasopressores(1).

Tabela 1. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)

Apesar dos critérios bastante sensíveis, um grande estudo australiano mostrou que um em cada oito pacientes com infecções graves associadas a disfunções orgânicas não preenchia os critérios diagnósticos de sepse pelo consenso de 1992(2). Em pacientes com câncer, este número pode chegar a um a cada cinco.

Assim, em 2016, um novo consenso estabeleceu novos critérios de sepse. Este consenso definiu sepse como a presença de disfunção orgânica decorrente de uma resposta desregulada do organismo a uma infecção. Clinicamente, o diagnóstico seria definido como uma elevação de dois ou mais pontos no escore de disfunções orgânicas (SOFA – Sequential Organ Failure Assessment) (Tabela 2). O termo sepse grave foi abandonado e choque séptico passou a ser definido como sepse associada a hipotensão com necessidade de vasopressor para manter a pressão arterial média (PAM) maior ou igual a 65mmHg e hiperlactatemia (>18mg/dl ou 2mmol/l) persistente após a ressuscitação volêmica. Como forma de melhorar o reconhecimento dos pacientes com sepse fora da unidade de terapia intensiva (UTI), o consenso criou um escore de disfunções orgânicas mais simples, o “quick SOFA” (qSOFA) que leva em conta apenas a presença de taquipneia (frequência respiratória > 22 por minuto), alteração do nível de consciência (escala de coma de Glasgow < 15) e hipotensão (PA sistólica < 100mmHg). A presença de dois destes três sinais indica um alto risco de óbito(3). Estes novos critérios foram validados em diversos bancos de dados para a sua publicação(4).

Tabela 2. Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

Estas novas definições foram alvo de críticas de várias sociedades, inclusive do Instituto Latino-americano de Sepse (ILAS), por supostamente serem menos sensíveis e, assim, fazer com que muitos pacientes com sepse não sejam identificados e tenham maior chance de morrer(5), ainda mais em um país como o nosso em que a mortalidade é maior do que 50%(6). Entretanto, diversos estudos têm mostrado a acurácia dos novos critérios para identificar pacientes com maior risco de morte. Um estudo nacional, realizado em pacientes com câncer, mostrou que tanto o SOFA quanto o qSOFA identificam melhor os pacientes com mais chance de morrer durante a internação do que os critérios de SIRS(7). Outro estudo brasileiro, em pacientes gerais de UTI, sugeriu que não houve diferença entre os dois critérios para predizer mortalidade na UTI(8). Porém, dois estudos brasileiros já sugerem que a categorização dos pacientes em infecção sem disfunção, sepse e choque séptico, segundo o consenso de 2016, estratifica melhor a gravidade dos pacientes do que as definições de sepse, sepse grave e choque séptico de 1992(7, 9).

Recentemente, uma revisão sistemática e meta-análise de estudos que se propuseram a comparar os dois critérios de sepse sugeriu que as definições de 1992 são mais acuradas para a identificação de pacientes com sepse, mas as definições de 2016 são melhores para estratificação de risco(10). Assim, o limiar para identificar pacientes com sepse deve ser baixo, levando-se em conta critérios de resposta inflamatória e a alteração de sinais vitais, mas o uso de recursos, como por exemplo, a internação em UTI, deve levar em conta a presença de disfunções orgânicas associadas à sepse.

O tratamento da sepse baseia-se na identificação do foco infeccioso, antibioticoterapia e controle do foco infeccioso e suporte às disfunções orgânicas. O foco infeccioso deve ser identificado de acordo com a apresentação clínica. Os focos infeciosos mais comuns costumam ser pulmonar, abdominal e urinário. A antibioticoterapia deve ser iniciada o mais rapidamente possível e dirigida aos microrganismos que mais comumente causam a infecção [por exemplo, pneumococo e bactérias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae e Legionella pneumophila) para pneumonia comunitária ou enterobactérias para pielonefrite aguda]. Focos fechados, como abscessos e empiemas, devem ser prontamente drenados(11).

A ressuscitação volêmica é um pilar essencial no tratamento de pacientes com sepse e choque séptico. Pacientes com hipotensão ou sinais de hipoperfusão tecidual devem receber expansão volêmica com cristaloides (soro fisiológico, Ringer simples e Ringer lactato) até a estabilização (PAM ≥ 65mmHg), idealmente até 30ml/kg de peso. Em nossos centros, temos preferência pelo uso do Ringer Lactato, pois o soro fisiológico associa-se à maior ocorrência de acidose hiperclorêmica e injúria renal aguda, embora isso ainda seja motivo de estudos clínicos. Caso o paciente permaneça hipotenso após 30ml/kg de cristaloide, deve-se iniciar o uso de um vasopressor. No choque séptico, a noradrenalina é a primeira escolha. A dopamina associa-se à maior incidência de efeitos colaterais, como arritmias(12). Deve-se evitar realizar expansões volêmicas repetidas em pacientes com hipotensão persistente sem iniciar precocemente o vasopressor. Em pacientes com hipotensão grave, a infusão do vasopressor pode e deve começar enquanto se procede à expansão volêmica. A noradrenalina pode ser infundida em acessos periféricos calibrosos e bem locados até que se possa passar um cateter venoso central(13). Pacientes que tenham sido expandidos, em média com 2000ml de cristaloide, não se beneficiam com o uso da popular “early goal directed therapy” descrita por Rivers(14), que se baseia em atingir níveis de saturação venosa central maior que 70% e outras metas protocolizadas(15).

O suporte a outras disfunções orgânicas, como ventilação mecânica e terapia de substituição renal, baseia-se em indicações clássicas e excede o escopo deste artigo. O uso de corticoide sistêmico é advogado por alguns autores(16). As diretrizes internacionais recomendam a dose de 200-300mg de hidrocortisona divididas em duas a três doses diárias em pacientes que permanecem hipotensos (neste caso, PAS < 90mmHg) após expansão volêmica e início de vasopressor(11).

Em conclusão, a sepse é uma condição grave e associada a uma alta mortalidade. Sua rápida identificação e tratamento são de fundamental importância. A identificação baseia-se na presença de sinais inflamatórios, mas também, especialmente, na presença de disfunções orgânicas. O tratamento da sepse consiste em antibioticoterapia, controle de foco infeccioso, suporte hemodinâmico precoce e a outras disfunções orgânicas, se ocorrerem.

Referências

1.        Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55.

2.        Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38.

3.        Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama. 2016 Feb 23;315(8):801-10.

4.        Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama. 2016 Feb 23;315(8):762-74.

5.        Machado FR, Assuncao MS, Cavalcanti AB, Japiassu AM, Azevedo LC, Oliveira MC. Getting a consensus: advantages and disadvantages of Sepsis 3 in the context of middle-income settings. Rev Bras Ter Intensiva. 2016 Oct-Dec;28(4):361-5.

6.        Machado FR, Cavalcanti AB, Bozza FA, Ferreira EM, Angotti Carrara FS, Sousa JL, et al. The epidemiology of sepsis in Brazilian intensive care units (the Sepsis PREvalence Assessment Database, SPREAD): an observational study. Lancet Infect Dis. 2017 Nov;17(11):1180-9.

7.        Costa RT, Nassar AP, Jr., Caruso P. Accuracy of SOFA, qSOFA and SIRS scores for mortality in cancer patients admitted to intensive care unit with suspected infection. Journal of critical care.

8.        Rosa RG, Moraes RB, Lisboa TC, Schunemann DP, Teixeira C. Does SOFA predict outcomes better than SIRS in Brazilian ICU patients with suspected infection? A retrospective cohort study. Braz J Infect Dis. 2017 Nov - Dec;21(6):665-9.

9.        Maccagnan Pinheiro Besen BA, Romano TG, Nassar AP, Jr., Taniguchi LU, Pontes Azevedo LC, Mendes PV, et al. Sepsis-3 definitions predict ICU mortality in a low-middle-income country. Annals of Intensive Care. 2016 NOV 2 2016;6.

10.      Serafim R, Gomes JA, Salluh J, Povoa P. A comparison of the quick-SOFA (qSOFA) and SIRS criteria for the diagnosis of sepsis and prediction of mortality: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2017 Dec 28.

11.      Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Jan 18.

12.      De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89.

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14.      Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.

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16.      Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Jama. 2002 Aug 21;288(7):862-71.