Efeitos da aplicação da EPAP sobre a tolerância ao esforço em pacientes portadores de insuficiência cardíaca

Revista Brasileira de Medicina do Esporte

Print version ISSN 1517-8692

Rev Bras Med Esporte vol.19 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1517-86922013000200002 

ARTIGO ORIGINAL 
CLÍNICA MÉDICA DO EXERCÍCIO E DO ESPORTE

 

Efeitos da aplicação da EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) sobre a tolerância ao esforço em pacientes portadores de insuficiência cardíaca

 

Claudia ThofehrnI; Mario Sérgio Soares de Azeredo CoutinhoII; Clarissa Borguezan DarosIII; Amberson Vieira de AssisIII; Renata Moraes de LimaIV; Christiani Decker Batista BoninV; Magnus BenettiVI

IFisioterapia, Instituto de Cardiologia de Santa Catarina – São José, SC, Brasil
IIMedicina, Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis, SC, Brasil
IIIMedicina, Instituto de Cardiologia de Santa Catarina – São José, SC, Brasil
IVAcadêmica de Fisioterapia, Faculdade Estácio de Sá, Florianópolis – SC, Brasil
VFisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina – Florianópolis, SC, Brasil
VIEducação Física, Universidade do Estado de Santa Catarina – Florianópolis, SC, Brasil

Correspondência

 

RESUMO

INTRODUÇÃO: Novas abordagens terapêuticas que objetivam melhorar a sensação de dispneia e fadiga em pacientes com insuficiência cardíaca, como a aplicação de pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), podem ser aplicadas na tentativa de melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida. 
OBJETIVO: Avaliar os efeitos da utilização da EPAP ( Expiratory Positive Airway Pressure) durante o esforço em indivíduos portadores de IC classe funcional II e III (NYHA). 
MÉTODOS: Dos 390 pacientes, foram selecionados 28 com FEVE < 40%. O Teste de Caminhada de seis minutos (TC6') foi realizado três vezes: o primeiro para a familiarização, um com a máscara e o outro sem a máscara de EPAP, sendo válido os dois últimos. A comparação entre os dados obtidos foi realizada por meio de teste t deStudent pareado ou teste de Wilcoxon, conforme a normalidade dos dados. 
RESULTADOS: a percepção de esforço foi maior após a caminhada com a utilização da máscara quando comparado na ausência da máscara. Houve elevação significativa na saturação de oxigênio quando os pacientes estavam usando a máscara de EPAP. 
CONCLUSÃO: O uso da máscara de EPAP aumenta a percepção de esforço e o trabalho ventilatório, porém, não aumentou a distância percorrida no TC6, sendo sua aplicabilidade questionável em programas de reabilitação cardiovascular.

Palavras-chave: insuficiência cardíaca, pressão positiva expiratória, exercício.

 

INTRODUÇÃO

As doenças do aparelho circulatório compuseram a terceira maior causa de internações pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil entre os anos de 2000 a 2007. Dessas, a insuficiência cardíaca (IC) é a mais frequente, sendo responsável por mais de 2,7 milhões de hospitalizações e equivalendo a 29,35% do total por doenças cardiovasculares e 3,0% do total geral1. No ano de 2003, as insuficiências cardíacas e coronarianas aparecem como as doenças mais dispendiosas, em homens e mulheres, da faixa etária de 60 a 80 anos2.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa resultante de qualquer desordem cardíaca funcional ou estrutural que prejudica a performance ventricular. As manifestações clínicas são dispneia e fadiga, o que pode limitar a tolerância ao exercício, gerar a retenção de fluidos, podendo levar à congestão pulmonar e queda da força e resistência de músculos ventilatórios. A fraqueza da musculatura ventilatória está associada diretamente com a progressão da IC3-5.

Estudos demonstraram que o uso do EPAP ( Expiratory Positive Airway Pressure) promove melhora significativa da troca gasosa, redução da dispneia e do trabalho ventilatório, proporcionando o aumento do limiar de treinamento através da manutenção da pressão positiva na via aérea na fase expiratória6-8. E para a verificação do uso do EPAP, o teste da caminhada de seis minutos (TC6') é bem tolerado pelos pacientes para a mensuração da capacidade funcional8-11. Quando aplicado em pacientes com IC é um método com alta reprodutibilidade e exibe boa correlação com as variáveis medidas no teste de exercício cardiopulmonar12-14.

O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas, através da utilização de máscara promotora de EPAP durante o esforço físico em indivíduos portadores de IC classe funcional II e III (NYHA).

MÉTODOS

Máscara de EPAP

kit EPAP utilizado foi da marca NewMed®, com válvula de PEEP ajustável de cinco a 20 cmH2O.

Teste de caminhada de seis minutos

O teste de caminhada foi realizado de acordo com as diretrizes estabelecidas pela American Thoracic Society15. Os equipamentos necessários para a realização do teste foram: cronômetro (cronômetro Sport Timer®), trena, oxímetro de pulso (oxímetro de pulso OxyWatch®), monitor de frequência cardíaca (frequencímetro cardíaco Polar®), esfigmomanômetro aneroide (esfignomanômetro Diasyst®) e estetoscópio (Littmann®), balança com medidor de altura (balança Welmy®).

O teste foi realizado utilizando-se um corredor plano, coberto, de 30 metros, demarcado por dois cones, sem interferências externas, pelo menos duas horas antes das refeições. Sem aquecimento prévio, o indivíduo era orientado a caminhar a maior distância possível, com incentivo verbal padronizado repetido a cada minuto: (primeiro minuto) "Você está indo bem"; (segundo minuto) "Mantenha este ritmo"; (terceiro minuto) "Você está indo bem, estamos na metade do teste", (quarto minuto) "Continue caminhando, faltam apenas dois minutos"; (quinto minuto) "Está tudo bem? O teste já está no fim". Foram realizados três testes, sendo o primeiro objetivando aprendizado e adaptação. Respeitou-se intervalo de 30 minutos entre eles. Após o teste de caminhada para aprendizado, os dois restantes (com e sem máscara de EPAP) tiveram sua sequência de realização estabelecida através de sorteio de forma a minimizar eventuais vieses15.

Os dados vitais como pressão arterial sistêmica, frequência cardíaca, frequência respiratória, nível de dispneia (Escala de Borg) e saturação de oxigênio foram aferidos antes, durante e depois do teste. O teste foi encerrado quando o paciente completou os seis minutos ou se houvesse angina, dispneia intensa, tontura, sudorese, aparência pálida ou cianótica15.

População do estudo

De um total de 390 pacientes acompanhados no Ambulatório de Miocardiopatias do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (AM – ICSC), foram selecionados pacientes com disfunção sistólica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) abaixo de 40%, miocardiopatia de qualquer etiologia; ritmo cardíaco sinusal, classe funcional II e III (NYHA), estável, sem história de internação nos últimos três meses, através da análise dos dados de prontuários, exames complementares e tratamento medicamentoso atualmente instituído, e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram excluídos pacientes com distúrbios do ritmo cardíaco, tabagismo ativo, hipertensão arterial sistêmica não controlada, doenças pulmonares associadas, limitações neurológicas e/ou ortopédicas que impossibilitassem a realização do teste de caminhada de seis minutos.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos, Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, São José, SC, de acordo com a resolução CNS 196/96.

Tipo do estudo

Esta pesquisa tratou-se de um ensaio clínico, prospectivo, controlado com alocação randomizada da ordem dos testes aplicados.

Protocolo do estudo

Foram avaliados os efeitos da utilização da EPAP durante o esforço em indivíduos portadores de IC classe funcional II e III (NYHA).

Os três testes com cada paciente foram realizados no mesmo dia. Com relação à ordem dos testes, um sorteio definiu a sequência de realização dos testes com ou sem a máscara. Quando o primeiro participante iniciava com a máscara, o próximo iniciava o teste sem o uso da máscara. Todos foram acompanhados e monitorados durante a realização de cada teste; após a realização o paciente sentava-se, a máscara era retirada (caso estivesse sendo usada) e os dados coletados. O intervalo entre os testes foi de 30' para estabilização dos sinais vitais e possíveis alterações ventilatórias.

A pressão utilizada na máscara de EPAP foi de 8 cmH2O, sendo que cada paciente realizava cinco minutos de adaptação à máscara e ao nível pressórico antes de iniciar o TC6'. Os três testes com cada paciente foram realizados no mesmo dia.

A escala de Borg utilizada foi na forma de escore entre zero e dez, quanto maior o valor, mais intenso foi o esforço do paciente. E a ventilometria foi utilizada através do ventilômetro Wright Respirometer Mark 8 Ferraris®, para a determinação do volume-minuto14,15.

A distância percorrida prevista foi obtida através das equações de referência para predição da distância, segundo Enright e Sherrill16, e segue abaixo.

Homens:

DP = (7.57 x altura cm) - (5.02 x idade) - (1.76 x peso kg) - 309 m.

Mulheres:

DP = (2.11 x altura cm) - (2.29x peso kg) - (5.78 x idade) + 667 m.

DP = distância prevista no TC6'.

Análise estatística

Os dados referentes às variáveis categóricas foram descritos por frequência absoluta e percentual, enquanto as variáveis contínuas por medidas de posição central (média e mediana) e dispersão (desvio padrão e amplitude interquartílica). Para a análise estatística dos demais dados, foram utilizados o teste de Wilcoxon e Análise de Variância two-way para medidas repetidas, com o teste de post hoc de Bonferroni. O nível de significância adotado foi de 5%.

 

RESULTADOS

Foram selecionados um total de 28 pacientes, no período de abril a novembro de 2011. A média de idade foi de 50,57 ± 11,08 anos, sendo 23 homens (82,14%) e cinco mulheres (17,86%). Verificou-se também que 19 pacientes (68,0%) apresentavam CF II e nove (32,0%) CF III. A média de FEVE foi de 27,14% (DP = ± 6,86%).

Com base no peso e altura dos participantes (médias de 81,04 ± 13,28 kg e 167,21 ± 7,45 cm, respectivamente), foi mensurada a distância percorrida prevista cuja média foi 576,07 (± 79,63) metros. O limite inferior de normalidade foi de 425,57 ± 80,06 metros.

figura 1 apresenta os intervalos de confiança das medidas da distância percorrida com e sem o uso da EPAP, cujas médias foram respectivamente 431,07 ± 71,79 e 420,57 ± 79,28 metros.

 

figura 1 verificou que não houve diferença significativa na distância percorrida entre pacientes que utilizaram ou não a EPAP.

tabela 1 demonstra a comparação das variáveis com e sem o uso da EPAP, nas condições de pré-teste, pós-teste e recuperação (após cinco minutos).

O fator grupo com e sem a máscara de EPAP exerceram influência sobre as variáveis dispneia e saturação de oxigênio, sendo que a sensação de cansaço foi superior na situação sem o uso da EPAP, enquanto a maior saturação de oxigênio aconteceu durante o uso da máscara de EPAP.

Para o fator principal período de avaliação (pré-teste, pós-teste e recuperação), as variáveis pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, dispneia e ventilometria apresentaram diferença estatisticamente significante. No experimento sem máscara, o teste post hoc apontou que a frequência cardíaca foi maior no pós-teste do que no pré-teste. Quanto à ventilometria, foram encontrados valores superiores no pós-teste quando comparados ao período de recuperação.

Já no experimento com máscara, as variáveis frequência cardíaca e ventilometria foram significantemente maiores no pós-teste do que no pré-teste. Além disso, foram encontrados valores inferiores no período de recuperação quando comparado ao pós-teste. Quanto à dispneia, os valores da escala de Borg foram significantemente maiores no pós-teste, havendo uma redução no período de recuperação.

A interação entre grupo (com e sem o uso da máscara) e período de avaliação (pré-teste, pós-teste e recuperação) foram significativas para as variáveis dispneia, saturação de oxigênio e ventilometria. A associação entre esses fatores demonstrou que 35,4% da alteração na escala de Borg pode ser explicada pela interação entre grupo e período. Para as variáveis saturação de oxigênio e ventilometria, essas associações foram de 14,2% e 21,1%, respectivamente.

 

DISCUSSÃO

A média de idade e desvio padrão do estudo foram de 50,57 ± 11,08 anos, semelhante à encontrada em diversos estudos que envolveram pacientes com IC em diversas classes funcionais: 36-68 anos, CF II e III17, 53 ± 2 anos, CF II e III18, 55 ± 11 anos, CF IV19, 34-90 anos, CF II e III20. A distribuição por gênero em nosso estudo foi 23 homens (82,14%) e cinco mulheres (17,86%), semelhante à importante predominância masculina verificada nos diversos estudos16,20. E a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), que é uma medida da função cardíaca esquerda, principal determinante da performance cardíaca e morbimortalidade cardiovascular21obteve média de 27,14% ± 6,86; semelhante à encontrada em diversos estudos22,23.

Com relação ao TC6', as distâncias percorridas com e sem o uso de EPAP apresentaram valores abaixo do previsto, demonstrando a baixa capacidade funcional dos pacientes avaliados. Apesar da aplicação da EPAP ser uma alternativa terapêutica que proporciona efeitos como a variação na pressão intra-alveolar, aumento da capacidade residual funcional (CRF), redistribuição do líquido extravascular e diminuição do shuntintrapulmonar24,25, sua utilização no TC6' não refletiu com fidedignidade a real situação fisiológica em termos hemodinâmicos e ventilatórios neste cenário.

O TC6' tem como objetivo avaliar tanto o estado funcional do sistema cardiovascular e/ou respiratório como os efeitos de um programa terapêutico e de reabilitação25,26. Isso reforça a ideia de que a estratégia adotada (TC6'), por ser um método avaliativo, não foi eficaz para melhora da congestão pulmonar e dinâmica ventilatória, comprometendo a utilização da EPAP em pacientes portadores de IC. Porém, a máscara de EPAP associada ao treinamento contínuo e supervisionado em programas de reabilitação cardiovascular poderá nos levar a outro desfecho a longo prazo com relação à função pulmonar25.

Uma hipótese para explicar a falta de incremento na capacidade funcional através do uso da máscara de EPAP seria o bom estado de compensação alcançado através do tratamento clínico otimizado, dificultando atingir-se benefício com a estratégia testada.

No pós-teste imediato, verificou-se que a saturação arterial de oxigênio (SatO2) foi significativamente maior no grupo que utilizou máscara em relação ao que não o fez. Embora os achados nas variáveis avaliadas tenham atingido significância estatística, é questionável a implicação clínica desta técnica, uma vez que todos os participantes já apresentavam variáveis basais estáveis. Em estudo com pacientes portadores de DPOC, a média de saturação basal era menor no pré-teste (93,6 ± 5,1%) com melhora significativa no pós-teste com EPAP (95,4 ± 3,2%)27. Portadores de DPOC que foram avaliados sob uso de dispositivo semelhante, com imposição de carga resistiva expiratória (ERL – expiratory resistive load), apresentaram melhora não significativa na saturação de oxigênio27. Van der Schans et al., usando EPAP no esforço, encontraram um consumo de oxigênio (VO2) e produção de gás carbônico (VCO2) significativamente menores com uso da máscara, embora as custas de uma piora na escala de Borg após uso de EPAP. Em nosso estudo, a percepção de esforço através da escala de Borg também evidenciou valores significativamente maiores nos pacientes que realizaram a caminhada com utilização da máscara (Md = 4) quando comparado aos pacientes que não utilizaram a máscara (Md = 2), justificada pela expiração realizada contra uma resistência pressórica, dificultando o trabalho e a mecânica ventilatória no momento do teste de caminhada.

Esses achados são compatíveis com outros estudos, com portadores de DPOC em desempenho no TC6', em uso de PEP (pressão expiratória positiva) durante exercício28. Contrariamente, em estudo que comparou pacientes em pós-operatório de CRM, portadores de DPOC com uso de EPAP, houve redução da percepção de dispneia e cansaço com o uso da máscara29. O mesmo verificou-se em população com apneia obstrutiva do sono, com redução da frequência respiratória após uso de EPAP9 e em pacientes com DPOC, em que foi avaliada a atividade de eletromiografia dos músculos acessórios com uso de EPAP26.

Quanto aos dados relacionados à ventilometria, a aplicação da EPAP pode determinar um aumento no trabalho ventilatório que é proporcional ao nível da PEEP aplicada.

Com relação ao aumento das variáveis hemodinâmicas (frequência cardíaca e pressão arterial sistólica) no pós-teste verificada nos pacientes com e sem o uso da EPAP, demonstram um aumento fisiológico esperado em virtude do esforço realizado durante o TC6'.

CONCLUSÃO

Desta forma, nossos resultados demonstram que o uso da máscara de EPAP eleva o esforço respiratório, verificado através da escala de Borg e ventilometria, e promove aumento na saturação de oxigênio; porém, não aumentou a distância percorrida no TC6'; sugerindo que a aplicabilidade rotineira da máscara de EPAP em programas de reabilitação cardiovascular baseada em nossos dados, gera a necessidade de estudos adicionais tanto com relação à modalidade de atividade empregada, bem como a aplicação de diferentes níveis pressóricos de EPAP.

 

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