Dor radicular causada por nódulo de Schmorl: relato de caso

Revista Brasileira de Anestesiologia 
INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Dor radicular causada por nódulo de Schmorl: relato de caso

Saeyoung Kim2  * 

Seungwon Jang2 

2Kyungpook National University, School of Medicine, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Daegu, República da Coréia

RESUMO

O nódulo de Schmörl (NS) é a herniação focal do disco intervertebral através da placa terminal para dentro do corpo vertebral. A maioria dos nódulos de Schmörl já estabelecidos é quiescente. Porém, a hérnia de disco na medula vertebral pode causar dor lombar quando afeta um sistema nociceptivo. A dor radicular induzida por NS é uma condição muito rara. Alguns casos de NS que causaram dor lombar ou radicular foram tratados com procedimentos cirúrgicos. Neste artigo, relatamos o caso raro de um paciente com dor radicular causada por NS localizado na superfície inferior da quinta vértebra lombar (L5). A dor radicular foi atenuada mediante uma série de bloqueios peridurais transforaminais no nível L5. O bloqueio epidural transforaminal (BET) foi sugerido como primeira opção conservadora para tratar a dor radicular devido à herniação do disco intervertebral. Portanto, um tratamento não cirúrgico como o BET pode ser considerado como uma primeira opção de tratamento da dor radicular causada por NS.

PALAVRAS-CHAVE Analgesia epidural; Dor lombar; Ciática; Esteroides

INTRODUÇÃO

O nódulo de Schmörl (NS) é definido histologicamente como a herniação focal do disco intervertebral através da placa terminal para dentro do corpo vertebral. Os NS foram descritos pela primeira vez pelo patologista Christian Georg Schmörl em 1927. A maioria desses nódulos é assintomática e pode ser detectada por meio de achado incidental em estudos de imagem, inclusive radiografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). No entanto, a herniação medular de disco pode causar dor lombar quando afeta um sistema nociceptivo. Portanto, alguns casos de NS resultaram em dor lombar.1,2 Porém, a dor radicular induzida por NS é uma condição muito rara.

Relatamos o caso de um paciente com dor radicular causada por NS localizado na placa terminal inferior do disco quinto disco intervertebral (L5). A dor radicular à esquerda de L5 foi reduzida com sucesso mediante uma série de bloqueios peridurais transforaminais no nível de L5. Obtivemos o consentimento do paciente para a publicação deste relato.

RELATO DE CASO

Um paciente do sexo masculino, 64 anos, queixava-se de dor na perna esquerda havia cinco dias, sem qualquer episódio causador, deu entrada em nosso departamento. A anamnese não revelou dado relevante.

O paciente queixava-se de dor persistente e insidiosa localizada à esquerda de L5. O nível da dor foi graduado em 9/10 na escala de classificação numérica (NRS), de 0 = sem dor a 10 = pior dor imaginável. A dor piorava quando o paciente estava de pé e caminhava e aliviava ao deitar-se. Ao exame físico, a dor na perna esquerda foi reproduzida entre 40 e 50 graus no teste de elevação da perna em extensão. Os reflexos do joelho e tornozelo estavam normais no teste do reflexo tendinoso profundo (RTP). As funções motoras e sensoriais das extremidades inferiores estavam normais.

A radiografia da coluna lombar mostrou uma lombarização da primeira vértebra sacral (S1) e estreitamento do espaço discal em L5-S1.

A RM da coluna lombar mostrou um nódulo de Schmörl que comprimia a raiz nervosa à esquerda de L5 no corpo inferior posterior esquerdo de L5 (fig. 1). O nódulo foi considerado como fonte da dor. Portanto, o bloqueio epidural transforaminal (BET) à esquerda de L5 foi feito com a administração de triamcinolona (20 mg) e mepivacaína a 0,3% (2 mL) e guiado por fluoroscopia. Além disso, pregabalina (150 mg) e tramadol (100 mg) foram administrados diariamente. Duas semanas após o BET, a dor na perna esquerda foi graduada em NRS = 6. Repetimos o BET guiado por fluoroscopia à esquerda de L5, administramos triamcinolona (40 mg) e mepivacaína a 0,3% (2 mL). A dor na perna esquerda desapareceu 14 dias após o segundo BET. Além disso, dois anos após o segundo BET, a dor na perna esquerda ainda estava em NRS = 0.

 

Figura 1 Imagem de ressonância magnética (RM) da coluna lombar. As imagens ponderadas em T2 sagital (A) e axial (B) mostraram o nódulo de Schmörl (SN) na quinta vértebra lombar (L5) no corpo inferior posterior esquerdo (seta). 

 

DISCUSSÃO

A etiologia do NS continua desconhecida e sua patogênese ainda não foi esclarecida. Porém, muitas teorias foram propostas, inclusive a de que o NS é devido a traumatismo direto,3 doença degenerativa, doença do desenvolvimento e assim por diante. Porém, não há consenso até o momento.

A frequência do NS é de 30% em estudos de RM2 e de 38-79% em estudos de cadáveres.4

A localização principal do NS é na área torácica inferior (entre T7 e L1) e na parte central (63,7%) e parte posterior (33,7%) da vértebra. Na coluna lombar, o NS é comumente localizado na parte central da superfície vertebral (82%) em estudos de cadáveres.3 Essa parte do meio-posterior da superfície do corpo vertebral corresponde à localização do núcleo pulposo dentro do disco intervertebral, à posição da notocorda e à parte mais fina da placa terminal.3 No presente caso, o NS estava localizado na superfície inferior de L5 na parte posterior esquerda (fig. 1) e causava dor radicular à esquerda de L5. Portanto, o sintoma do paciente não era de dor lombar, mas de dor que irradiava para a perna esquerda.

Os NS podem ser detectados por meio de radiografia, embora possam ser mais bem detectados por meio de TC ou RM. A RM é a modalidade de imagem mais sensível para detectar um NS. No presente caso, observamos edema concomitante da medula óssea que envolve o NS, com alta intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2 e baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas em T1. Esse é um achado típico de NS sintomático.

Como o corpo vertebral é uma região comum de doenças metastáticas, a lesão lítica adjacente a uma placa terminal de metástases osteolíticas foi erroneamente diagnosticada como NS. Lesões metastáticas não resultariam em margem esclerótica e não apresentariam reação osteoblástica. Em contrapartida, o NS geralmente apresenta uma margem esclerótica que é um contínuo da placa vertebral. Acredita-se que a imagem produzida por TC de energia dupla é precisa o suficiente para diferenciar as lesões osteolíticas de metástases para a coluna vertebral dos NS.

A relação entre NS e dor não está clara. Coulier e Ghosez1 relataram um caso de radiculopatia espinhal lombar causada por NS “tunelizado” tratado com cirurgia. Porém, não há consenso sobre o tratamento para o nódulo de Schmörl até o momento. Sabemos que a natureza do NS é regressiva ou autolimitante. No presente caso, fizemos o BET, que é sugerido como a primeira opção conservadora para tratar a dor radicular devido à herniação de disco intervertebral. A abordagem transforaminal é alvo-específica em comparação com outras abordagens de bloqueios peridurais. A ação anti-inflamatória do esteroide no BET poderia diminuir a inflamação neuronal do nervo envolvido, resultar em uma recuperação mais rápida dos nervos danificados.5

Em conclusão, a dor radicular induzida por NS é uma condição muito rara. Contudo, tivemos a experiência de um tratamento bem-sucedido de dor radicular causada por NS com o uso do BET. Portanto, um tratamento não cirúrgico como o BET pode ser considerado como primeira opção de tratamento de dor radicular causada por NS.

 

REFERENCES

 

1 Coulier B, Ghosez JP. Lumbar radiculopathy caused by a tunneling transvertebral Schmorl's node. Skeletal Radiol. 2002;31:484-7. [ Links ] 

2 Williams FM, Manek NJ, Sambrook PN, et al. Schmorl's nodes: common, highly heritable, and related to lumbar disc disease. Arthritis Rheum. 2007;57:855-60. [ Links ] 

3 Dar G, Masharawi Y, Peleg S, et al. Schmorl's nodes distribution in the human spine and its possible etiology. Eur Spine J. 2010;19:670-5. [ Links ] 

4 Kyere KA, Than KD, Wang AC, et al. Schmorl's nodes. Eur Spine J. 2012;21:2115-21. [ Links ] 

5 Takahashi K, Miyazaki T, Ohnari H, et al. Schmorl's nodes and low-back pain. Analysis of magnetic resonance imaging findings in symptomatic and asymptomatic individuals. Eur Spine J. 1995;4:56-9. [ Links ] 

* Autor para correspondência. E-mail:saeyoung@knu.ac.kr (S. Kim).

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

© 2018 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda.

Print version ISSN 0034-7094On-line version ISSN 1806-907X

Rev. Bras. Anestesiol. vol.68 no.3 Campinas May/June 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2017.08.002  

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