Tratamento conservador de paciente com doença renal crônica que renuncia à diálise

Brazilian Journal of Nephrology 
ARTIGOS DE REVISÃO

Tratamento conservador de paciente com doença renal crônica que renuncia à diálise

Manuel Carlos Martins Castro1  
http://orcid.org/0000-0003-1974-9321

1Instituto de Nefrologia de Taubaté e São José dos Campos, Taubaté, SP, Brasil.

RESUMO

Estimativas sugerem que em torno de 20% a 30% dos óbitos de pacientes com doença renal crônica em estágio dialítico decorrem de renúncia à diálise, da interrupção do tratamento dialítico ou da incapacidade de oferecer tratamento dialítico em função das condições locais. O envelhecimento populacional, o aumento das comorbidades associadas à doença renal crônica e o nível socioeconômico do país contribuem para esse cenário. Em diversas ocasiões o nefrologista estará presente para intervir ativamente, mas em outras o médico generalista ou o médico de família estarão sós. O conhecimento das principais etiologias da doença renal crônica e das alterações metabólicas e dos sintomas associados à fase terminal da doença renal são condições importantes para a evolução do paciente sem sofrimento para uma boa morte. O objetivo desta revisão é familiarizar os membros da equipe multiprofissional para o reconhecimento e conduta quanto às alterações metabólicas e aos sintomas decorrentes da doença renal crônica tratada clinicamente sem suporte dialítico.

Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica; Tratamento Conservador; Sinais e Sintomas; Diálise Renal; Cuidados Paliativos

INTRODUÇÃO

O número de pacientes com doença renal crônica (DRC) em tratamento dialítico vem aumentando de maneira expressiva nas duas últimas décadas, consequência do envelhecimento populacional e da elevada prevalência de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica.1 Consequentemente, a proporção de pacientes em diálise com múltiplas comorbidades também aumentou.

Atualmente, é comum que pacientes com doença arterial coronariana, doença pulmonar obstrutiva crônica, tumores sólidos, doença arterial periférica grave, comprometimento cognitivo severo ou importante limitação de mobilidade sejam aceitos em programas de diálise ambulatorial.2 Para pacientes nessa situação, a diálise pode agravar a condição clínica, piorando ainda mais a qualidade de vida do paciente e dos familiares.3-5

Por outro lado, a quantidade de recursos financeiros destinados à saúde e disponibilizados para tratamento desses pacientes é crescente, o que compromete a estabilidade econômica do sistema. Esse problema afeta não apenas as nações em desenvolvimento, mas também as desenvolvidas.

Diante dessa situação, que caminha para o colapso, as autoridades públicas de saúde, inclusive do Brasil,6 têm procurado desenvolver programas com o objetivo de estabelecer o diagnóstico da doença renal crônica o mais precocemente possível, facilitando o encaminhamento do paciente para a atenção médica, e assim retardar a progressão da doença para a fase terminal, quando a necessidade de tratamento dialítico se impõe.

Estabelecido o diagnóstico da DRC, caberá ao médico atuar para retardar sua progressão e, no momento adequado, discutir com o paciente e a família a melhor opção terapêutica para a fase final da insuficiência renal: diálise, transplante ou tratamento conservador sem suporte dialítico.

A tendência de dialisar pacientes cada vez mais idosos e com maior número de comorbidades tem despertado o interesse por alternativas de tratamento que não envolvam diálise ou transplante de órgão, particularmente em indivíduos acima de 70 anos de idade.7-9

Diversas diretrizes têm estabelecido que pacientes com DRC estágio 4, taxa de filtração glomerular (TFG) entre 29 e 15 ml/min/1,73m2, e estágio 5, TFG abaixo de 15 ml/min/1,73m2, devem ter seu tratamento supervisionado por um nefrologista.10,11 Quanto mais precoce esse contato, maior a chance de retardar a evolução da doença e o início da diálise.12,13

Por outro lado, quando é feita a opção pelo exclusivo tratamento clínico da doença renal ou a suspensão do tratamento dialítico para um paciente já em diálise, cria-se oportunidade para a atuação de equipes especializadas em cuidados paliativos e de suporte final de vida.14 Sendo assim, nessa fase da doença, em diversos momentos, poderão atuar de maneira conjunta e coordenada o clínico geral, o médico de família, o nefrologista, o paliativista e uma equipe multiprofissional composta por nutricionista, fisioterapeuta, assistente social, psicólogo e conselheiro espiritual.15

O PAPEL DO NEFROLOGISTA

Todo paciente com TFG abaixo de 30 ml/min/1,73m2 deve ser acompanhado por um nefrologista, pois, a partir desse nível de função renal, começam a se exteriorizar as alterações metabólicas da DRC.10,11 Entretanto, a frequência e a intensidade dos sintomas variam muito de um indivíduo para outro, sendo frequente pacientes em estágio final da doença renal serem atendidos em unidades de emergência sem o conhecimento prévio da sua doença.16 Essa observação demostra a grande capacidade do organismo de se adaptar às alterações metabólicas da DRC sem gerar sintomas significativos ao paciente. Quando é feita a opção pela renúncia ao tratamento dialítico, caberá ao nefrologista se aproveitar dessa característica da doença para manter o paciente em tratamento conservador até estágios bastante avançados da doença renal ou até o óbito.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

Do ponto de vista de políticas de saúde pública, a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes mellitus são as principais etiologias da DRC.1 Outras patologias como glomerulonefrites, más-formações do trato urinário e doenças renais hereditárias são bem menos frequentes.

Estudos clínicos têm demostrado que o controle da hipertensão arterial e do diabetes tem grande impacto na velocidade de progressão da doença renal. A maioria das diretrizes tem sugerido manter a pressão arterial abaixo de 130/80 mmHg e a hemoglobina glicada abaixo de 7%, na tentativa de retardar a progressão da DRC.10,11,17Portanto, grande esforço deve ser reservado para ações com esse objetivo, particularmente quando a TFG cai para menos de 30 ml/min/1,73m2. Entretanto, a excessiva redução da pressão arterial e da glicemia pode se associar a graves complicações para o paciente. É importante ressaltar que nessas duas patologias não existe associação entre a intensidade dos sintomas e a progressão da doença renal.

Drogas que inibem o sistema renina-angiotensina ou que bloqueiam o receptor da angiotensina II têm sido utilizadas para reduzir o hiperfluxo, a hipertensão intraglomerular, a proteinúria e a pressão arterial sistêmica e, consequentemente, desacelerar a progressiva queda na TFG.18-22 Sua prescrição está indicada na fase inicial da DRC, particularmente nos diabéticos. Entretanto, nas fases mais avançadas da DRC, quando a TFG é menor que 12 a 15 ml/min/1,73m2, essas drogas podem ser suspensas com o objetivo de melhorar a função renal através do restabelecimento do hiperfluxo e da hipertensão intraglomerular.22 Essa estratégia é particularmente útil quando se pretende retardar o início da diálise ou quando o paciente opta pelo tratamento conservador com renúncia à diálise.23

Para controle do diabetes as condutas variam. Nos pacientes em tratamento com hipoglicemiantes orais, a tendência é iniciar insulina quando a TFG é inferior a 30 ml/min/1,73m2, mas essa conduta vem se modificando com a introdução de novas drogas que apresentam maior segurança para prescrição em pacientes renais crônicos.10,11,17 Para os indivíduos que já estão em uso de insulina é comum a necessidade de reduzir a dose, pois a insulina é metabolizada na célula tubular renal e tem sua meia-vida prolongada quando a doença renal progride para as fases mais avançadas.10,11,17

CONTROLE DAS ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO PACIENTE QUE RENÚNCIA À DIÁLISE

A progressão da DRC está associada ao agravamento das condições metabólicas do paciente e consequente geração de sintomas.24-26 Uma intervenção terapêutica com o objetivo de corrigir essas alterações metabólicas pode tornar o paciente menos sintomático, melhorando a qualidade de vida daqueles que renunciaram à diálise.

DIETA

O rim é um órgão depurador natural, portanto, quanto menor a carga de escórias geradas pelo metabolismo menor será o trabalho renal, mais fácil a manutenção do equilíbrio metabólico e menor a intensidade dos sintomas. Independentemente da crença de que a restrição proteica retarda a progressão da DRC, é importante adequar a dieta ao estágio da doença renal, pois é uma poderosa ferramenta no controle dos sintomas da DRC.27

A excessiva ingestão de proteínas, particularmente de origem animal, sobrecarrega o trabalho renal, reduz a reserva funcional renal e acelera a progressão da doença.10,11 O metabolismo proteico gera grande quantidade de ácidos fixos que necessita ser tamponada, agravando o consumo de bicarbonato e a acidose metabólica, a qual está muito associada a sintomas gastrointestinais como náuseas, vômitos e anorexia.

Restrição proteica em torno de 0,8 a 1 g/kg/dia é bem tolerada e eficiente no controle das alterações metabólicas quando a filtração glomerular está entre 10 e 30 ml/min/1,73m2. Para o controle de sintomas, quando a TFG está entre 5 e 10 ml/min/1,73m2, é necessária uma restrição proteica mais intensa, da ordem de 0,6 a 0,8 g/kg/dia. Abaixo de 5 ml/min/1,73m2 de TFG, para manter o paciente oligossintomático, é necessário reduzir a ingestão proteica para menos de 0,5 g/kg/dia.10,11,28 Nessa situação, para impedir o desenvolvimento ou o agravamento da desnutrição, quando a ingestão proteica é inferior a 0,3 g/kg/dia, é necessário suplementar a dieta com aminoácidos cetoanálogos, na tentativa de preservar o estado nutricional, reduzir o catabolismo proteico e restabelecer o equilíbrio acidobásico.27-29 Em suma, a restrição proteica, com ou sem suplementação com aminoácidos cetoanálogos, pode ser considerada uma opção terapêutica para pacientes com DRC que pretendem evitar ou retardar o início da diálise, visto que o risco de desnutrição proteico-energética é mínimo quando ocorre criteriosa seleção do paciente, adequado acompanhamento nutricional e rigorosa orientação dietética.29,30

Além da restrição proteica, na maioria das vezes pode ser necessária a restrição de sal, para o controle da hipertensão arterial e do edema, e a parcimônia no uso de determinadas frutas, legumes e verduras, para controle do potássio sérico.31 Múltiplas limitações tendem a diminuir ainda mais a aderência do paciente, cabendo ao médico analisar caso a caso para priorizar e insistir nos aspectos de maior importância da restrição dietética.31 O papel do nutricionista é fundamental para ser possível ter sucesso nessa estratégia.

De qualquer maneira, a orientação para restrição proteica é uma ferramenta pouco utilizada na prática clínica. Os hábitos dietéticos ocidentais impõem uma grande taxa de ingestão proteico-salina, e qualquer tentativa de reduzi-la não é bem aceita pelo paciente, que muitas vezes se sente estigmatizado. Por outro lado, o próprio estado urêmico tende a induzir o paciente a espontaneamente restringir a ingestão proteica, deixando pouco espaço para uma ação médica nessa direção.32 Entretanto, quando a opção é o tratamento conservador sem diálise, a restrição proteico-salina associada à suplementação com cetoanálogos é fundamental no controle do estado nutricional, do equilíbrio hidroeletrolítico e dos sintomas da uremia.

ANEMIA

A evolução da doença renal está associada à progressiva piora dos níveis de hemoglobina, particularmente quando a TFG está abaixo de 30 ml/min/1,73m2. O controle da anemia pela adequada reposição de ferro, acompanhada ou não da prescrição de eritropoietina, é instrumento poderoso para alívio de sintomas como letargia, fadiga e incapacidade de concentração.33 As diretrizes têm recomendado manter a hemoglobina entre 10 e 12 g/dl34; entretanto, níveis na faixa de 12 a 13 g/dl são mais eficientes no controle dos sintomas e associam-se à melhor qualidade de vida, duas condições muito importantes no tratamento conservador sem diálise.35

METABOLISMO MINERAL ÓSSEO

Na progressão da DRC, as alterações do metabolismo mineral ósseo se tornam aparentes quando a TFG está abaixo de 50 ml/min/1,73m2.36 Inicialmente, ocorre uma redução na síntese de vitamina D, que provoca diminuição na absorção intestinal de cálcio, tendência a hipocalcemia e estimulação da secreção de paratormônio. Essas alterações se agravam com a concomitante elevação do fósforo sérico quando a TFG é inferior a 15 ml/min/1,73m2.

O manejo do metabolismo ósseo da DRC envolve reposição de vitamina D, aumento da oferta de cálcio por via oral e, nas fases mais avançadas, uso de quelante intestinal de fósforo.36 Essas medidas têm por finalidade aumentar a absorção intestinal de cálcio, corrigir a hipocalcemia, evitar a hiperfosfatemia e controlar a elevação progressiva do paratormônio. Entretanto, a prescrição dessas drogas acentua a polifarmácia do paciente renal crônico e, no caso dos quelantes de fósforo, contribui para a geração de efeitos colaterais predominantemente gastrointestinais.

No paciente com TFG abaixo de 10 ml/min/1,73m2 e que renunciou à diálise, a prescrição de medicações com o objetivo de retardar a progressão da osteodistrofia parece sem sentido, pois a evolução para o óbito é muito mais rápida. Entretanto, na vigência de hipocalcemia sintomática, a reposição de cálcio e vitamina D é mandatória.36

EDEMA

Na evolução da DRC, o controle do equilíbrio hidroeletrolítico é importante não apenas para a manutenção da pressão arterial, mas também para o controle do edema. Nas fases mais avançadas da DRC, a presença de edema é uma condição muito frequente, principalmente nos pacientes com baixa aderência à restrição dietética de sal. A prescrição de diurético de alça (furosemida 80 a 240 mg/dia, via oral), em associação ou não com diurético tiazídico (hidroclortiazida ou clortalidona 25 a 50 mg/dia, via oral), é uma ferramenta poderosa no controle do edema e na redução dos níveis de pressão arterial.37,38 Entretanto, o uso imprudente de diuréticos pode provocar hipovolemia, piora de câimbras, hipo ou hipernatremia, hipocalemia, além de dificultar o controle da calcemia.39Diuréticos poupadores de potássio e inibidores da renina devem ser prescritos com cuidado, pois favorecem o desenvolvimento de hipercalemia.39

ACIDOSE METABÓLICA

A acidose metabólica é uma complicação muito frequente quando a TFG está abaixo de 30 ml/min/1,73m2, principalmente nos pacientes com doença túbulo-intersticial. O problema tende a ser mais intenso nos indivíduos pouco aderentes à restrição de proteínas na dieta.40

A acidose da DRC agrava a inapetência, favorece sintomas gastrointestinais, como náuseas e vômitos, e intensifica a sensação de dispneia.41 A correção da acidose com reposição de bicarbonato por via oral (500 a 1000 mg, via oral, 3 a 4x/dia) melhora diversos sintomas atribuídos à uremia, mas em doses elevadas pode contribuir para o aparecimento ou a piora do edema e o surgimento de cólicas abdominais e diarreia. O objetivo deve ser manter a concentração de bicarbonato sérico acima de 22 mEq/L.42 Em situações de acidose severa acompanhada de náuseas incoercíveis pode ser necessária a reposição de bicarbonato por via intravenosa.

HIPERCALEMIA

Hiperpotassemia é uma complicação frequente nos pacientes em tratamento conservador quando a TFG é inferior a 15 ml/min/1,73m2. A prescrição de drogas como inibidores da enzina de conversão da angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA), diuréticos poupadores de potássio e inibidores da renina tende a agravar a hipercalemia. Também, pacientes pouco aderentes às orientações dietéticas e aqueles com acidose metabólica grave são particularmente propensos à hiperpotassemia.43

Nessas condições, o controle do potássio passa pela restrição no uso de drogas que reduzam a excreção renal de potássio, restrição dietética, controle da acidose metabólica e, em casos selecionados, pela prescrição de resinas de troca iônica que adsorvem potássio no tubo digestivo pela troca com cálcio ou sódio.44

SINTOMAS E QUALIDADE DE VIDA NO PACIENTE QUE RENUNCIA À DIÁLISE

Além de manter o equilíbrio metabólico do organismo, o rim tem papel importante como órgão produtor de hormônios. Os sintomas apresentados pelos pacientes e as alterações de qualidade de vida são derivados da progressiva perda dessas duas funções.

Todo paciente com DRC estágio 5 mantido em tratamento conservador sem diálise apresenta sintomas. O número médio de sintomas é em torno de nove.5,8 Embora de intensidade variável, a tendência é os sintomas se agravarem com a progressão da insuficiência renal e a proximidade da morte.45 Apesar da elevada frequência de sintomas nos pacientes em tratamento conservador sem diálise, apenas uns poucos estudos compararam a qualidade de vida desses pacientes com a daqueles que iniciaram diálise por recomendação médica. Os relatos mostram que os resultados foram similares.5,46

As queixas mais comuns referidas pelos pacientes em tratamento conservador incluem fraqueza, indisposição, letargia, desânimo, sonolência, dificuldade para dormir, déficit de atenção, depressão, inapetência, boca seca, gosto metálico, náuseas, prurido, pele seca, dispneia, edema, câimbras, pernas inquietas e dor.24-26

CONTROLE CLÍNICO DOS SINTOMAS NO PACIENTE QUE RENUNCIA À DIÁLISE

O conhecimento do perfil de sintomas é importante para o manejo do paciente que opta pelo tratamento conservador com renúncia à diálise, visto que nessa fase de evolução da doença o foco deixa de ser a desaceleração na progressão da insuficiência renal e o retardo no início da diálise e passa a ser o controle adequado dos sintomas.

DOR

Dor de qualquer natureza e intensidade é relatada por 60% dos pacientes com DRC em tratamento conservador exclusivo.8 O reconhecimento, controle e alívio da dor são fundamentais, além de ajudar no manejo de sintomas como ansiedade, agitação psicomotora, dispneia, pernas inquietas e depressão.47

Anti-inflamatórios são contraindicados no controle da dor de pacientes com insuficiência renal, pois estão associados à piora da função renal e ao sangramento gastrointestinal.48 Paracetamol e dipirona podem ser prescritos com segurança nos pacientes do DRC. Codeína e derivados devem ser evitados, uma vez que, metabolizados, produzem substâncias ativas como a morfina e seus derivados, que favorecem a depressão respiratória e a sonolência. O tramadol é mais seguro que a codeína, mas ainda se associa à depressão respiratória. Morfina e diamorfina podem causar depressão respiratória e sonolência, devendo ser evitadas nos pacientes com TFG inferior a 30 ml/min/1,73m2. A oxicodona parece apresentar menos toxicidade que a morfina, entretanto, dever ser prescrita utilizando-se preparações de curta duração, em baixas doses e com maior intervalo de administração. A metadona é relativamente segura, pois é metabolizada no fígado, e o acúmulo de seus metabólitos é mínimo em pacientes com DRC.24-26

Figura 1 apresenta proposta para a prescrição da analgesia em pacientes com DRC avançada.

Figura 1 Analgesia em pacientes com doença renal crônica avançada. 

Em pacientes com dor neuropática, a gabapentina (100 mg, VO, à noite) ou a pregabalina (25 mg, VO, 2x/dia) podem ser utilizadas, ainda que o surgimento de sonolência e tonturas possam exigir redução da dose. Uma alternativa é a amitriptilina (10 mg, VO, à noite, na dose máxima de 100 mg), entretanto deve ser evitada em pacientes com doença cardíaca e risco de arritmias.25

NÁUSEAS E VÔMITOS

Em mais de 50% dos casos de pacientes com DRC que renunciam à diálise, são observados náuseas e vômitos.8Estabelecer a etiologia é importante para adequar o tratamento. A acidose metabólica e a gastroparesia diabética são causas frequentes, mas a uremia terminal per se pode ser causa de náuseas persistentes, que tendem a se agravar quando a morte se aproxima. Nesse sentido, todo paciente renal crônico em processo de morte deve ter em sua prescrição uma medicação antiemética.

O haloperidol é a droga de escolha para controle da náusea associada à uremia, pois, além de excelente antiemético, tem propriedades ansiolíticas. A dose inicial usual é de 1,5 mg, se necessário, por via subcutânea ou oral, e máximo de 10 mg/dia.24 Metoclopramida 10 mg, via subcutânea, 3 vezes ao dia, máximo de 60 mg/dia, pode ser tentada quando existir estase ou obstrução ao esvaziamento gástrico, situação comum no diabético.24,25A metoclopramida pode se acumular, com possibilidade de reações extrapiramidais, por isso é prudente reduzir a dose.

PRURIDO

O prurido é relatado por 65% dos pacientes no estágio 5 não dialítico da DRC.8 A patogênese é multifatorial e envolve fatores como distúrbios do metabolismo do cálcio, fósforo e paratormônio, acúmulo de toxinas urêmicas, inflamação sistêmica e xerose cutânea.49

Não há nenhuma evidência apontando para um tratamento particular.25,26 Cremes emolientes à base de água, aplicados 2 a 3 vezes por dia, podem aliviar o prurido. Os anti-histamínicos não reduzem o prurido urêmico, mas sua ação sedativa pode ajudar nos distúrbios do sono. A administração de gabapentina pode ser testada sob vigilância, pois seu acúmulo na insuficiência renal pode induzir sonolência. A mirtazapina, um inibidor da receptação da noradrenalina, alivia o prurido possivelmente por reduzir a sensibilidade central à coceira.

DISPNEIA

A dispneia é referida por 65% dos pacientes com indicação dialítica, mas mantidos em tratamento conservador.8 A dispneia associada à uremia é multifatorial e pode envolver a anemia, a cardiomiopatia hipertensiva e isquêmica, a sobrecarga hídrica, o edema pulmonar e a acidose metabólica.50

A anemia pode ser controlada pelo adequado metabolismo do ferro e pela prescrição de eritropoietina e, em casos selecionados, pela transfusão de sangue. O uso apropriado de diuréticos em altas doses auxilia no controle da sobrecarga hídrica, principalmente se acompanhado de concomitante restrição hidrossalina. A correção da acidose metabólica, por meio da reposição de bicarbonato, reduz a importância do tamponamento respiratório e consequente sensação de dispneia. Pacientes com significante ansiedade podem se beneficiar da prescrição de doses baixas de benzodiazepínico de curta duração, midazolam ou opioides.24,25 O uso dessas drogas deve ser monitorado cuidadosamente para evitar toxicidade e sonolência excessiva. Na presença de hipóxia, o paciente pode se beneficiar com a administração intermitente ou contínua de oxigênio. Medidas não farmacológicas, como ventiladores, circulação do ar ambiente, fisioterapia respiratória e terapia ocupacional, podem ajudar no alívio da dispneia.

SECREÇÃO RESPIRATÓRIA

O acúmulo de secreção no trato respiratório é uma complicação frequente nos pacientes com DRC em fase terminal de vida. O controle da hidratação reduz a produção de secreção e melhora o desconforto. O adequado reposicionamento do paciente ajuda na mobilização das secreções e na higiene oral. A prescrição de brometo de N-butilescopolamina 20 mg, via oral, sob demanda, ou 60 mg em infusão contínua, subcutânea, por bomba de infusão, em quantidade titulada até 180 mg/dia, reduz a produção de secreções no trato respiratório.24

PERNAS INQUIETAS

Quando adequadamente investigada, a síndrome das pernas inquietas está presente em até 50% dos pacientes em tratamento conservador nas fases avançadas da DRC.8 A síndrome se caracteriza pela necessidade urgente e involuntária de mover as pernas, frequentemente acompanhada de sensação de desconforto nos membros inferiores. O quadro tende a piorar com o repouso e à noite, e a melhorar com a atividade física.

A fisiopatologia não é completamente conhecida, parecendo envolver vias dopaminérgicas no sistema nervoso central. Gabapentina (dose inicial 300 mg/dia) e agentes agonistas dopaminérgicos como pramipexol (dose inicial 0,125 mg/dia) são eficientes no controle da síndrome. Clonazepan (dose inicial 0,5 a 1 mg/dia) pode ser útil, mas está associado a aumento da sonolência.51

ANSIEDADE E AGITAÇÃO

Ansiedade e agitação são frequentes nos pacientes na fase avançada do tratamento conservador da DRC, entretanto, sua exata prevalência não é conhecida. Causas potenciais e reversíveis de ansiedade e agitação incluem dor, retenção urinária, obstipação intestinal, irritabilidade e efeito colateral de medicações, principalmente corticosteroides. Ansiolíticos como lorazepan ou diazepan podem ser utilizados para controle dos sintomas. Uma alternativa nos casos mais graves é midazolam, 10 a 30 mg, via subcutânea, em 24 horas, por meio de uma bomba de infusão, doses adicionais de 2,5 a 5 mg podem ser utilizadas como terapia de resgate.24,25

DEPRESSÃO

O diagnóstico de depressão varia de acordo com o instrumento diagnóstico utilizado, mas estima-se que a prevalência seja de 20% nos pacientes com DRC.52 Existe uma grande sobreposição entres os sintomas de depressão e aqueles observados na DRC, o que contribui para a doença ser subdiagnosticada e subtratada.53Medicações antidepressivas constituem a base do tratamento. Sertralina 50 a 200 mg 1x/dia, ou fluoxetina 20 a 60 mg 1x/dia, são drogas seguras e não necessitam de ajustes nas doses.53 A terapia cognitivo-comportamental tem ganhado espaço na abordagem da depressão em pacientes com DRC, mas não existem estudos sobre sua importância para os pacientes que renunciam à diálise.54 De qualquer maneira, o suporte da equipe multiprofissional e o adequado controle das alterações metabólicas e dos sintomas impostos pela renúncia à diálise contribuem para a redução dos casos de depressão severa.

CONCLUSÕES

Enquanto alguns estudos têm relatado pouca ou nenhuma melhora na sobrevida de pacientes idosos que iniciam diálise, principalmente naqueles com maior número de comorbidades, destacando-se a doença cardíaca isquêmica,15,55,56 outros estudos têm mostrado melhora da sobrevida com a diálise.3,57,58 Entretanto, essa melhora da sobrevida vem acompanhada de complicações como infecções, agravamento das comorbidades, instabilidade hemodinâmica, dificuldades com o acesso vascular, deslocamento para as sessões de diálise e frequentes e prolongadas internações hospitalares. Esse grande número de complicações implica piora da qualidade de vida, pois significativa que uma parcela do tempo do paciente é gasto com problemas médicos.

Diante desse contexto, muitos pacientes, apoiados por familiares e médicos, têm renunciado à diálise.59,60 Nesses pacientes, a condição funcional e os sintomas se mantêm relativamente estáveis até os dois ou três meses que antecedem a morte. Caberá ao médico e aos demais membros da equipe multiprofissional estarem atentos para antecipar, identificar e aliviar esses sintomas.

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Correspondência para: Manuel Carlos Martins Castro. E-mail: mmcastro@inefro.com.br

 

Print version ISSN 0101-2800On-line version ISSN 2175-8239

J. Bras. Nefrol. vol.41 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2019  Epub July 23, 2018

http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2018-0028 

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